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深圳市社会医疗保险政策问答

时间:2013-11-14来源:未知 作者:知之
深圳市社会医疗保险办法是有深圳特色的全民医疗保险制度,解决了参保人最直接、最关心、最热点的实际问题:扩大保障范围,提高保障水平,减轻个人经济负担,加强医保基金管理

  深圳市社会医疗保险办法是有深圳特色的全民医疗保险制度,解决了参保人最直接、最关心、最热点的实际问题:扩大保障范围,提高保障水平,减轻个人经济负担,加强医保基金管理,为构建和谐深圳、效益深圳创造条件。

  1、非本市户籍员工能否参加生育医疗保险?

  参加综合和住院医疗保险的非深户在职人员,符合计划生育政策的,同样享受生育医疗保险待遇。

  2、综合医疗保险参保人个人帐户可使用的范围有哪些?

  综合医疗保险参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品和诊疗项目的费用、在定点零售药店购买处方药的费用。

  个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资的,其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用,或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用,也可用于支付健康体检、预防接种费用和其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。

  3、综合医疗保险参保人到社康中心就诊有什么优惠政策?

  综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录的门诊药品费用,70%由个人账户支付,30%分别列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围和由地方补充医疗保险基金支付,但患门诊大病的按医疗保险大病的有关规定执行。

  4、患有门诊大病的参保人能享受哪些门诊待遇?

  参保人因门诊大病中慢性肾功能衰竭门诊透析,器官移植后门诊用抗排斥药,恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗,经市社会保险机构核准,其发生的基本医疗费用的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围,地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。

  综合医疗保险参保人患其他门诊大病,发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用,由个人账户支付;属于门诊大病所发生的相应门诊专科医疗费用,个人账户不足支付且医疗保险年度内费用超过市上年度在岗职工平均工资5%以上的,超过部分的70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付。

  5、农民工医疗保险和住院医疗保险门诊待遇如何?

  农民工医疗保险及住院医疗保险参保人在选定社康中心发生的门诊(含急诊)费用按以下规定处理:

  1、属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的,分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付;

  2、属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的,单项价格在120元以下的,由社区门诊统筹基金支付90%;单项价格在120元以上的,由社区门诊统筹基金支付120元;

  3、参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用,或在非结算医院发生的急诊医疗费用,由社区门诊统筹基金按本条第1、第2项规定支付费用的90%报销。

  由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗(含急诊)费用,总额最高不得超过800元。

  6、医疗保险基金不予支付的有哪些情形?

  医疗保险基金不予支付参保人因下列情形之一发生的医疗费用:

  1、除《深圳市社保办法》第三十六条第二款规定情形外自购药品的;

  2、因工伤、他人责任造成伤害的;

  3、因本人故意行为或违法行为造成伤害的;

  4、因交通事故、医疗事故造成伤害的;

  5、自行到国外、港、澳、台就医的;

  6、国家、广东省、本市规定的其他情形。

  7、农民工医疗保险待遇有哪些提高?

  农民工医疗保险药品目录按广东省基本医疗保险的药品目录执行;农民工医疗保险参保人住院起付线在原标准基础上降低100元;住院期间使用规定范围内的药品、诊疗项目、一般医用材料等的费用,列入记账范围的比例与综合医疗保险和住院医疗保险相同;门诊大病的记帐比例由50%提高到90%;在非结算医院发生的门诊急诊医疗费用,记账范围内医疗费用报销比例由70%提高到90%;输血费报销比例由50%提高到70%;床位费标准由27元提高到35元;封顶线由市上年度在岗职工平均工资的2倍提高到4倍等。

  8、本人过失造成的意外伤害可以医保记帐吗?

  可以。将因本人过失造成的意外伤害工伤除外纳入基本医疗保险基金支付范围。将非工作原因、非他人责任、非本人故意行为、非违法违规行为造成的意外伤害,纳入基本医疗保险保障范围。

  9、为缓解就医难有何措施引导参保人到社区医疗服务机构就医?

  在农民工医疗保险、住院医疗保险参保人门诊绑定在一家社区健康服务中心或社区医疗服务站,实行社区首诊的基础上,推出引导综合医疗保险参保人到社区就诊的新举措:综合医疗保险参保人在本市定点社区健康服务中心、社区医疗服务站发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗药品目录的门诊药品费用,70%由个人账户支付,30%分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付,患门诊大病由医疗保险大病统筹基金支付的除外。

  10、市外转诊的条件是什么?

  综合医疗保险、住院医疗保险参保人在本市定点医疗机构诊治时有下列情形之一的,可申请转往市外医疗机构就诊:

  1、所患病种属于市劳动保障部门公布的转诊疾病种类;

  2、经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症;

  3、属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

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